血液病常见症状——发热感染?(类白血病反应;粒细胞缺乏等)免疫相关性?(SLE ;结缔组织病)肿瘤?(恶性肿瘤)血液病常见症状——贫血1、 失血性?(胃溃疡;消化系肿瘤;痔疮)2、 造血原料不足?(缺铁性贫血;巨幼细胞性贫血)3、 红细胞寿命缩短?(溶血性贫血)4、 骨髓造血异常?(白血病;再生障碍性贫血;骨髓增生异常综合征)血液病常见症状——出血1、 血小板数量或者质量异常?(ITP等)2、凝血因子数量减少?(血友病;DIC)3、血管致密性下降?(过敏性紫癜)恶性血液病的常见症状——侵润淋巴结肿大(急性淋巴细胞白血病;淋巴瘤)肝脾肿大(慢性粒细胞白血病)牙龈肿胀、骨骼疼痛(急性单核细胞白血病)生殖器异常勃起(慢性粒细胞白血病)血液病的种类1、 红细胞疾病缺铁性贫血(IDA)、巨幼细胞性贫血(MA)、再生障碍性贫血(AA)、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性失血性贫血、慢性病贫血;2、 白细胞疾病粒细胞缺乏症、白血病(AL)、骨髓增生异常综合症(MDS)、恶性淋巴瘤(NHL)、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤(MM)等;3、 出凝血疾病单纯性紫癜、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、血小板无力症、血友病等;4、 骨髓增生性疾病真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。
讨论在多因素影响下的老年急性髓细胞白血病的最佳治疗。根据对各个年龄段的人口基数调查发现,积极的治疗与缓和的治疗相比能提高生存率及生活质量。对于老年患者的最佳诱导及缓解方案尚未明确。更进一步地说,不是所有的病人都拥有这样的治疗。考虑病人及疾病相关的因素对是否适合加强治疗对病人是有益的。对于那些积极治疗看起来没有达到他们的最好兴趣,新型的代理将根据这些病人调查导致死亡及早期复发的充满希望的议题。老年急性髓细胞白血病有何不同呢?急性髓细胞白血病存在于各个年龄阶段,但是主要发生在老年人,在美国白人里的中位年龄为69岁。在瑞典的急性白血病的登记处,从1973年起白血病患者均超过60岁,在1997到2005年期间,75%的患者年龄大于60岁。在每个十年的年龄段里,预后差的在30岁到40岁。在德国一个AML的协作组观察了从1992年到1999年的在两个连续尝试的没有年龄上限的AML患者16到85年。在一个多变量预后因素分析中发现,年龄超过60岁对于CR,OS,缓解周期及RFS均是预后不佳的因素,并有统计学差异。人口基数调查发现3年及5年的生存率分别为9%-10%,3%到8%,而年龄大于60岁的患者的5年生存率只有年轻患者的50%。传统意义上认为是在伴有并发症及在血液系统疾病及生物学上差的危险疾病的患者给予较弱的坚强治疗会有更差的结果。更进一步地说,因为感觉那些老年患者不能应付标准的治疗,临床医生不是很喜欢给予他们积极的治疗或涉及到治疗中心才那么做。同样的,根据患者的因素及疾病生物学特点,那些较少的积极治疗可能会混合潜在的预后不同之处。在五个SWOG(西南肿瘤组)实验的968例成年患者的回顾性分析研究伴随年龄的变化AML的特点,PS,WBC数,骨髓干细胞的百分比,MDR及染色体的不同之处均被记录。与<56岁的年轻患者相比,年龄>56岁的患者具有较多的不被喜欢的细胞遗传学特点和较少的受欢迎的细胞遗传学特点。疾病的生物学不同之处也明显。例如,在一个425例AML患者的致癌路径调节异常的分析中发现,在E2F和PI3的激酶活性表达上有显著的统计学差异,但是很可能有RAS.TNF,Src,EPI路径的活化。在年轻的患者中,一个共同的特点是降低蒽环类药物的敏感性将有较差的预后预示及影响。老年AML患者的标准治疗是什么呢?在联合或不联合其它的药物的阿糖胞苷联合蒽环类药物的联合化疗(3+7)被认为是60岁以下的诱导阶段的标准治疗方案,随后应用推荐的大剂量的阿糖胞苷。根据先前的记载,应用标准的3+7方案在老年患者中并没有达到像年轻患者中的疗效。所以,最近的研究关注蒽环类药物剂量的强化及缓解后的治疗。在最近的一个出版的合作组研究中,Lowenberg等报道了在813例初治的大于60岁的患者中DNR的45mg/m2及90mg/m2诱导治疗的比较。尽管接受大剂量的DNR组在CR率上有提高,但在两个不同剂量的诱导组中OS及ESF没有显著统计学差异。在两组的30天死亡率分别为11%及12%。在标准剂量和加强组的CR后的两年复发可能和达CR期间的死亡分别为61%vs54%(复发),10%vs16%(死亡)。然而,探究以往的60岁到65岁患者的分析,证明了两个不同剂量达CR(51%vs73%),2年OS(23%VS38%)的差异.在不同核心因素的小组(n=33)中发现,剂量的升级伴随着CR的增加和疾病危险性或死亡的降低(CR 74%VS93%,DFS 31%VS62%).尽管在Lowenberg等的研究中建议加强DNR的剂量在没有毒副作用的差异下可以提高CR率,而在ALFA大剂量的DNR的法国合作组并没有证明有相似的结果。在他们的研究中,DNR在50岁到70岁的患者的诱导治疗中,80mg/m2/d与标准剂量和大剂量进行对比。在该组患者中大剂量的DNR或IDA与标准的IDA剂量均未证明有临床证据的优势。多种分析提示年龄>60岁或<60岁对OS有预后意义,但对于CR及EFS没有。尽管在这些事件中大剂量的蒽环类药物的优势没有被承认,他们同样证明在这些方案中没有增加毒副作用。另外,在Lowenberg的研究中发现减少蒽环类药物的剂量会较少CR率,另外在某些小组的生存率也下降。同样的,尽管没有充分的证据证明剂量的增加需要的,也好像没有原因对于>60岁的患者应稀释蒽环类药物的剂量。DNR60mg/m2或IDA12mg/m2的剂量联合阿糖胞苷是适合使用的。在NCRI的14个实验中,在诱导中随机实施蒽环类药物及阿糖胞苷的剂量,在诱导中应用MDR(PSC833)转调及大量的缓解后的疗程。在观察测试中没有发现有任何的益处。PSC833因为感染所致的早期的死亡率的增加是非常的不成熟。一个ECOG的随机试验在DNR45mg/m2及阿糖胞苷的诱导治疗同样表明增加MDR调节的三盐酸盐没有好处。在这个实验中问题是是否缩短三盐酸盐的诱导时间不适当的阻断聚乙二醇蛋白泵已经被小组研究提出。一个连续的SWOG研究在DNR及阿糖胞苷的基础上通过不同的增加环孢素剂量证明CR率与不用环孢素是一致的,中位OS分别是6个月和7个月,RFS是14个月和8个月。这些要好处的不足之处是要么不能有效的阻断MDR或MDR阻止,甚至有效,不能克服药物的抵抗。氟达拉滨是最初用于改善ALL患者的,最近用于研究复发及难治的AML,也可用于治疗老年AML。三期实验的结果是令人鼓舞的。最近对于老年AML三期EOCG阶段的患者随机分为DNR联合阿糖胞苷及单用氟达拉滨组。一旦达到CR,这些患者就没有缓解后的标准方案,然而,在没有预期的老年患者的缓解后有益的治疗已将建立的随机研究已经建立,所有大宗的已经包含缓解后治疗AML的研究猜测那些缓解后为治疗的患者注定会复发。对于年轻患者有益的周期性的大剂量阿糖胞苷尚未证明在老年患者中有好处,并认为有太多的副作用,然而,大剂量的阿糖胞苷单循环并没有被合作组研究所接受。最近gemtuzumad白介素-2作为缓解后治疗的研究尚未证明有任何的好处。在EORTC-GIMEMA的13个实验中,缓解后治疗被随机分为两个循环的静脉内加强治疗和口服治疗,但在两组被证明没有差异。中位DFS在非输液治疗和静脉内治疗分别是9个月和10.4个月,3年DFS为13%和21%。尽管没有发现OS的好处,那些希望延长DFS的患者已经接受了缓解后治疗。这项研究同样提供自体HSCT作为缓解后治疗,同样HSCT被证明没有好处。对于这个研究经过初次的深思熟虑后行干细胞移植达CR的61位患者,其中33位行HSCT的3年OS为39%,DFS为28%,其余未行HSCT的患者的DFS为21%。尽管巩固治疗的随机事件尚没有被毫不含糊的执行,而缓解后治疗的类型和期间的评价是随机的。11例AML实验证明相比1个适度的加强缓解后的治疗的循环的话,4个循环并没有益处。在ALFA的9803实验中对比一个循环的强化巩固和6个月的低剂量治疗,拖延巩固与提高OS及DFS是密切相关的。重复的小剂量化疗与短的住院治疗时间和较少的输血是密切相关的。年龄,AML的类型及细胞遗传学与长的DFS是密切相关的。在AMLHD98的研究中,达到CR的患者在一个加强的巩固治疗后,被随机分为第二个IDA或依托泊苷的强化治疗或同样的药物温和的口服维持,接受更多加强治疗组拥有较低的复发率和长期生存(中位生存时间:22.3vs14.3个月)。这个研究显示了当增加对大剂量巩固的支持治疗,多余一个循环的巩固是更高级的。和其他的老年患者的研究一样,只有最初治疗患者中的29%在第一个巩固后被随机分组。此外在96位随机的患者中只有2位有高危的细胞遗传学,突出了在很多这样的实验中的选择的偏见。
随着对造血干细胞特性、移植免疫及HLA配型等基础研究的不断深入,以及新的免疫抑制剂、抗感染药物的出现和综合治疗能力的提高,造血干细胞移植从最初的一项作为终末期患者的挽救措施,逐步发展成为一个完整的治疗体系,目前已是治疗血液系统恶性疾病和部分非恶性疾病的有效方法。近年来我科在干细胞移植治疗血液病方面取得了长足的进步。造血干细胞移植是治疗包括白血病在内的多种恶性血液病的有效措施,与传统的骨髓移植相比具有干细胞采集方便,造血重建与免疫重建恢复快,移植后感染发生率低等优点,现广泛应用于临床。我科近年来已完成造血干细胞移植约300例,干细胞植入成功率达100%,移植后急性GVHD发生率约50%,其中大部分为轻中度GVHD,加强免疫抑制治疗后病情缓解或得到控制,重度GVHD不足20%。移植后感染发生率约为60%,感染病原菌包括细菌、真菌、 EB病毒,CMV病毒及肝炎病毒再激活等,经治疗多可控制。移植后原发病复发约占20%,复发后给予减停免疫抑制剂,供者淋巴细胞输注及小剂量化疗等。目前GVHD、感染和复发仍是制约移植疗效的三大难题。现已认识到GVHD的治疗关键是:通过有效的预防手段来控制急性GVHD的发生和严重程度,一旦发生了急性GVHD则立即给予快速有效的治疗措施尽快控制,而对于慢性GVHD可以适当控制,在防治GVHD的同时,重视因GVHD的治疗带来的感染和免疫重建延迟等问题。全环境保护及预防措施在一定程度上减少了移植后感染的发生率,诊断技术的发展,新型抗生素的推出,以及经验性治疗的早期应用等,显著降低了某些严重感染的病死率。总体来说GVHD和感染的问题已经得到了一定解决,短期内取得突破性进展的可能性不大,因此复发的问题就日益突出。异基因HCT后复发的防治是一项移植技术的重要内容和策略,贯穿从移植前及移植过程各重要环节的措施中。包括移植前对病情和复发因素的评估、供者和移植物及预处理方案的选择、免疫抑制移植剂的应用及免疫功能重建检测、GVHD的治疗、残留白血病细胞的监测等,特别对具复发倾向、早期或髓外复发者,应及时采取有效防治措施。间充质干细胞是骨髓中除造血干细胞以外的另一种成体干细胞,广泛分布于动物体内骨髓、肝脏、脂肪等多种组织中。间充质干细胞具有强大的自我更新能力和多向分化潜能,是移植领域应用前景广阔的再生来源细胞;同时,MSCs是一种重要的免疫调节细胞,间充质干细胞在炎症细胞因子刺激后对免疫系统表现出很强的抑制作用,所以间充质干细胞有望应用于减少免疫排斥,延长移植物存活时间,治疗相关免疫失调症,如自身免疫疾病等方面。骨髓来源间充质干细胞由于来源自体,安全性已被证实,已在许多临床试验中应用。近年来我科已开展骨髓间充质干细胞移植约60例,治疗疾病包括移植后急性GVHD ,慢性GVHD及再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症等骨髓衰竭性疾病,均取得较好疗效,总有效率高达80%,未见明显不良反应。
患者,女,49岁。因乏力盗汗2年,加重1月余,于2012年9月11日入院。患者2010年9月无明显诱因出现乏力盗汗症状,未予重视,1月余前症状加重。起病以来体重下降约15KG左右。既往无肿瘤病史,糖尿病病史2年,否认化学毒物和放射性物质接触史。入院查体:体温36.7°C,血压:120/80mmHg;全身皮肤未见出血点,巩膜无黄染,双侧颈部、腋窝、腹股沟可扪及数个蚕豆大小的淋巴结,质韧,表面光滑,无压痛;胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率84/min,律齐;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及;双下肢不肿;四肢肌张力和肌力正常,病理反射阴性。血常规:WBC 50.92×109/L,Hb 121g/L,PLT 245×109/L,淋巴细胞绝对值45.89×109/L,淋巴细胞比率90.10%。肝功能正常,血糖11.53mmol/L,血肌酐及尿素氮正常,β-2微球蛋白及乳酸脱氢酶(LDH)正常,血清肿瘤学指标正常,EBV抗体IgM、CMV抗体IgM、柯萨奇病毒抗体IgM均为阴性,结核抗体及结核菌素试验(PPD)阴性;类风湿因子(RF)和抗核抗体(ANA)阴性,免疫固定电泳阴性,Coombs试验阴性。彩超:双侧颈部可探及多个淋巴结,右侧其一大小15.1×4.3mm,左侧其一大小15.9×6.1mm;双侧腋窝可探及多个淋巴结,右侧其一大小15.8×5.2mm,左侧其一大小18×4.9mm;双侧腹股沟可探及多个淋巴结,右侧其一大小5.9×5.3×8.0mm,左侧其一大小5.2×4.7×4.6mm,肝脾无异常。胸部CT:1、左下肺炎症2、纵膈淋巴结肿大。外周血涂片:中性粒细胞0.11,淋巴细胞0.85,其中大颗粒淋巴细胞占0.58(表现为胞体大,胞浆丰富呈灰蓝色,有念珠样空泡,部分胞浆中可见数量不等的粗大紫红色颗粒)。骨髓象:增生极度活跃,粒系占0.34,红系占0.11,淋系占0.54(均为成熟淋巴细胞,其中LGL占0.31,形态同外周血),全片见巨核细胞33个,血小板易见。骨髓细胞免疫分型:异常淋巴细胞群占78.48%,CD2(+)、CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD7(+)、HLA-DR(+)、TCR-αβ(+);CD34、CD10、CD8、CD19、CD9、CD38、CD16、CD56、CD123均为阴性。骨髓染色体为正常核型。多重PCR检测外周血TCR-β和TCR-γ重排阳性,IGH、IGK重排阴性。外周血淋巴细胞亚群:CD3+细胞0.97, CD3+CD4+细胞0.94, CD3+CD8+细胞0.02, CD3+CD19+细胞:0.01, CD3+CD56+细胞为0;外周血调节性T细胞(Treg)比值为0.21%(正常值<8%)。外周血细胞因子检测:IFN-γ 12.6 (3.96-5.66) pg/ml,IL-2 9.2 (2.62-3.54) pg/ml, TNF-α 3.61 (3.58-5.55) pg/ml, IL-4 0.89 (3.29-4.67) pg/ml。临床诊断:CD4+/CD8-/CD56- T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)。由于患者无治疗指症未予治疗,监测血常规白细胞在45.13×109/L至50.24×109/L间波动,淋巴细胞在39.82×109/L至44.92×109/L间波动,仍在随访中。
救治对象符合以下条件的参合患者,纳入农村重大疾病医疗保障及中华慈善总会援助项目范围。凡第一诊断符合慢性粒细胞性白血病,且在救治医院开展门诊甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)治疗的。救治医院:本项目指定的定点救治医院,同时也是中华慈善总会在河南省所选定的慈善项目指定医疗中心。首批确定河南省人民医院、河南省肿瘤医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第三附属医院、河南省中医院为慢性粒细胞性白血病门诊定点救治医院救治办法:新农合及医疗救助补偿办法:1、 救治对象在定点救治医院按规定方法治疗发生的特定药品(“特定药品”指慢性粒细胞性白血病门诊治疗所需的伊马替尼)费用,新农合基金报销80%,患者个人承担20%。对符合条件的困难群众,由民政部门再按照特定药品费用的15%予以救助。2、 具体治疗方法、补偿限额等按《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》有关规定执行。慈善项目援助办法:符合救治条件的慢性粒细胞性白血病患者,在每一个治疗年度内,患者和新农合基金、医疗救助基金共同负担前3个月的格列卫费用,其余9个月药品由中华慈善总会援助。
一旦您被怀疑或被告知患了慢性粒细胞白血病(CML),千万要保持镇静。尽管白血病属于血液系统的恶性疾病,但并不是绝症。由于科学进步以及新药的诞生,CML已经像高血压、糖尿病等慢性病一样,可以通过药物治疗使患者像正常人一样长期生存。相信科学,积极配合医生坚持治疗,不要有病乱投医,迷信什么“偏方”而耽误治疗。CML的治疗目标:第一,将疾病尽量控制在慢性期,以延长患者生命。第二,提高生活质量,能像正常人一样生活。CML慢性期的治疗方法包括:1、化学药物治疗(化疗):白消安、羟基脲2、α-干扰素治疗3、异基因造血干细胞移植(40岁以下的患者):目前惟一可能根治的办法4、酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗:如格列卫。进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的治疗原则用药。与常规治疗相比,格列卫治疗优点为:1、疗效卓越,预估中位生存期长达19年2、安全性好,患者易于耐受3、适用于Ph+慢性期,急变期,加速期的CML患者格列卫治疗的适应症1、用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)的慢性期、加速期或急变期2、用于治疗难治复发成人费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL)3、用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠间质瘤(GIST)的成人患者4、用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗(极低及低复发风险的患者不应该接受该辅助治疗格列卫的正确使用方法:格列卫推荐的起始治疗剂量:慢性期:400mg/天、加速期和急变期:600mg/天无严重药物不良反应且血象许可的话,在下列情况可考虑从400mg/天增加到600mg/天,或从600mg/天增加到800mg/天:1、疾病进展2、治疗至少3个月后未获得满意的血液学反应3、治疗12个月未获得任何细胞遗传学反应4、治疗12个月已取得的血液学和/或细胞遗传学反应重新消失格列卫的不良反应主要的不良反应:1、骨髓抑制2、胃肠道反应3、肌肉骨骼毒性4、肝脏毒性5、水肿6、皮疹胃肠道毒性包括恶心、呕吐、腹泻,处理方法为:1、与食物一起服用,并服一大杯水2、睡前至少2小时服用3、将800 mg剂量分为400 mg每天2次4、对严重反应的患者应用止吐药和止泻药物5、质子泵抑制剂6、H-2 抑制剂±抗组胺药物肌肉骨骼毒性包括:肌肉痉挛、关节痛、骨痛肌肉骨骼毒性的处理:补充Ca剂 水肿的处理:一、轻微 (常为眶周)限制盐摄入和/或应用利尿剂和局部类固醇药物二、严重(肺水肿、胸膜/心包积液、腹水)1、应用利尿剂2、减量或停止治疗3、规律测量体重皮疹的处理皮疹通常是轻微的斑丘疹最常发生于双臂和躯干,处理方法:抗组胺药物,局部或口服类固醇药物严重的剥脱性皮疹极为罕见,处理方法:1、 停止伊马替尼治疗2、 全身类固醇治疗伊马替尼与孕期用药1、应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕2、伊马替尼孕期用药的数据有限3、动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性4、若患者在伊马替尼治疗期间怀孕,应告知用药可能对胎儿健康有害5、建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳
芦可替尼是唯一获得美国FDA和欧盟EMA批准的靶向治疗药物,是骨髓纤维化治疗领域的里程碑,已获得多国指南的一致推荐。得到了中国SFDA批准,在中国上市了,骨髓纤维化的患者可以来河南省人民医院血液科咨询我。